Spett.le
COMUNE DI INVERUNO
Servizio Polizia Locale

OGGETTO: 	Richiesta di duplicato del contrassegno per la circolazione e sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta (art. 381 del DPR 16 dicembre 1992, n. 495).

___l___ sottoscritt__ ___________________________________________________
nato/a il ________________________ a __________________________________________, residente in ______________________________ Via ______________________________ n. ____
C.F. ____________________________ tel. ____________________ cell. ____________________ e-mail _____________________________;

da compilare solo nel caso in cui la domanda venga sottoscritta da persona diversa
in nome e per conto di1 _____________________________________________________________
nato/a il ________________________ a __________________________________________, residente in ______________________________ Via ______________________________ n. ____
C.F. ____________________________
ai sensi degli art. 4567 e 457 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci e sotto la mia personale responsabilità:
DICHIARO DI AGIRE IN QUALITA’ DI:
•	esercente la potestà genitoriale (in caso di minore)
•	tutore (citare gli estremi dell’atto di nomina) __________________________________________
•	altro2 _______________________________________________________________________

C H I E D E

il rilascio del duplicato del contrassegno di parcheggio per disabili n. ________ rilasciato da codesto Comune in data _______________________.

A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci3,

D I C H I A R A

•	di averne smarrito l’originale (allegare copia denuncia di smarrimento);
•	di aver subito il furto del contrassegno (allegare copia denuncia di furto);
•	che il contrassegno si è deteriorato e non è più utilizzabile (allegare originale deteriorato).
______________________________

1 allegare copia del documento di identità o equipollente dell’interessato se diverso dal richiedente
2 specificare e allegare la documentazione attestante la legittimazione alla richiesta per nome e per conto dell’interessato
3 si ricorda che ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., le amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui all’art. 46
A L L E G A inoltre

n. 1 foto a colori formato tessera.

Informativa sul trattamento dei dati personali (articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n.196/2003 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla concessione dell’autorizzazione e del contrassegno, come da Lei richiesti. 
Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica. 
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i requisiti indicati dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.Lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di Inveruno – Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Polizia Locale dr. Cosimo Damiano Colavito.
Con la firma della presente istanza e previa lettura di quanto in essa contenuto, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità sopra descritte.

Inveruno, lì ______________________

______________________________________
___L___ RICHIEDENTE