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bollo 
€ 16,00

Spett.le
COMUNE DI INVERUNO
Servizio Polizia Locale

OGGETTO: 	Richiesta di rinnovo autorizzazione temporanea e relativo contrassegno per la circolazione e sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta (art. 381 del DPR 16 dicembre 1992, n. 495).

___l___ sottoscritt__ ___________________________________________________
nato/a il ________________________ a __________________________________________, residente in ______________________________ Via ______________________________ n. ____
C.F. ____________________________ tel. ____________________ cell. ____________________ e-mail _____________________________, già titolare dello speciale contrassegno per la mobilità delle persone invalide n. ______, rilasciato da codesto Comune con autorizzazione prot. __________ in data __________________, in scadenza il __________________,

da compilare solo nel caso in cui la domanda venga sottoscritta da persona diversa
in nome e per conto di1 _____________________________________________________________
nato/a il ________________________ a __________________________________________, residente in ______________________________ Via ______________________________ n. ____
C.F. ____________________________
ai sensi degli art. 4567 e 457 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci e sotto la mia personale responsabilità:
DICHIARO DI AGIRE IN QUALITA’ DI:
•	esercente la potestà genitoriale (in caso di minore)
•	tutore (citare gli estremi dell’atto di nomina) __________________________________________
•	altro2 _______________________________________________________________________

C H I E D E

il rinnovo dell'autorizzazione temporanea, in deroga ai divieti, obblighi e limitazioni alla circolazione stradale, prevista per la mobilità delle persone invalide, ai sensi dell'art. 188 del Codice della Strada, nonché dello speciale contrassegno previsto dall'art. 381 del relativo regolamento d'esecuzione e dall'art. 12 del D.P.R. 24 luglio 1996, n. 503.
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, per effetto dell'art. 76 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso  di dichiarazioni mendaci3, dichiara  la sussistenza  degli  elementi oggettivi, previsti
______________________________

1 allegare copia del documento di identità o equipollente dell’interessato se diverso dal richiedente
2 specificare e allegare la documentazione attestante la legittimazione alla richiesta per nome e per conto dell’interessato
3 si ricorda che ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., le amministrazioni sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui all’art. 46

dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, che giustificano la presente  richiesta e allega la seguente documentazione, della quale
dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:

•	originale di nuova certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica è stato espressamente accertato che la persona per la quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta a causa di una situazione temporanea della quale è indicata come presumibile termine la data del _______________________;
 	copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio);
 	n. 1 foto a colori formato tessera;
	contrassegno scaduto;
 	gli eventuali documenti relativi alle note 1 e 2 (specificare) ______________________________
_____________________________________________________________________________.

Informativa sul trattamento dei dati personali (articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n.196/2003 si rende noto che i dati da Lei forniti con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per la valutazione in merito alla concessione dell’autorizzazione e del contrassegno, come da Lei richiesti. 
Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica. 
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza secondo i requisiti indicati dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l’amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.Lgs.196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di Cuggiono – Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Polizia Locale dr. Cosimo Damiano Colavito.
Con la firma della presente istanza e previa lettura di quanto in essa contenuto, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità sopra descritte.

Inveruno, lì ______________________

______________________________________
___L___ RICHIEDENTE

Con Circolare Ministeriale - Ministero delle Finanze - Agenzia Entrate - 3 gennaio 2001, n. 1 "Legge 23 dicembre 2000, n 388 (Finanziaria 2001). Primi chiarimenti." , si è precisato che “L’art. 33, al comma 4, interviene nella tabella, allegato B, annessa al D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642, recante gli atti, documenti e registri esenti dall’imposta di bollo in modo assoluto, modificando l’art. 7, primo comma, e inserendo gli articoli 8-bis e 13-bis. Con la modifica all’art. 7 è stata estesa alle banche l’esenzione in precedenza stabilita esclusivamente per le ricevute ed altri documenti relativi ai conti correnti postali diversi da quelli assoggettati all’imposta sostitutiva di cui all’art. 13 comma 2 bis della tariffa annessa al citato D.P.R. 642 del 1972. Tale modifica ha ampliato l’esenzione anche dal punto di vista oggettivo in quanto risultano ora esenti non solo le ricevute e i documenti relativi ai conti correnti, ma più in generale le ricevute, le quietanze e gli altri documenti recanti addebitamenti o accreditamenti formati, emessi ovvero ricevuti dalle banche o dalle poste. L’art. 8-bis introduce una ulteriore esenzione nella tabella, allegato B, per i certificati anagrafici richiesti dalle società sportive su disposizione delle rispettive federazioni e di enti ed associazioni di promozione sportiva di appartenenza. L’art. 13-bis, infine, dispone l’esenzione per il contrassegno invalidi, rilasciato ai sensi dell’art. 381 del regolamento di esecuzione del nuovo codice della strada, approvato con D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495, a soggetti la cui invalidità comporta ridotte o impedite capacità motorie permanenti. Tenuto conto del tenore letterale della norma in commento, l’esenzione non si applica al contrassegno invalidi con il quale viene resa nota l’autorizzazione rilasciata a persone invalide a tempo determinato in conseguenza di infortunio o per altre cause patologiche e prevista dal comma 4 del citato art. 381 del D.P.R. n. 495 del 1992. L'esenzione viene introdotta, a decorrere dalla data di entrata in vigore della legge 1 gennaio 2001. (omissis)